Ja, ich will Fördermitglied des Vereins zur Unterstützung der Knochenmarktransplantation e.V. werden.

Ich erteile dem Verein zur Unterstützung der Knochenmarktransplantation e.V. eine Einzugsermächtigung und zahle einen Mitgliedsbeitrag von monatlich:

10 DM 20 DM 30 DM oder
DM, ab Monat Jahr

Vorname
Nachname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Bankleitzahl
Kontonummer
bei Geldinstitut
   
Datum
Unterschrift

Ich möchte "Offizieller Sponsor" des Vereins zur Förderung der Knochenmarktransplantation e.V. werden und erkläre mich hiermit einverstanden, auch als dieser offiziell genannt zu werden.

Wenn mein Konto nicht ausreichend gedeckt ist, ist mein Geldinstitut NICHT verpflichtet, den Betrag einzulösen.

Bitte senden sie diesen Antrag ausgefüllt, unterschrieben und ausreichend frankiert an:

Verein zur Förderung der Knochenmarktransplantation e.V.
José-Carreras-Transplantationseinheit
Klinikum der Universität München – Großhadern
Marchioninistr. 15
D-81377 München

oder faxen Sie diesen Antrag ausgefüllt und unterschrieben an:
06181 / 144-147

Vielen Dank.